Sidney Dekker ist Professor für menschliche Faktoren bei der Flugsicherheit und Direktor der Forschung an der „School of Aviation“ an der Lund Universität in Schweden.
Sidney Dekker schreibt sehr engagiert gegen die Meinung an, dass Fehler auf einige „bad apples“ – also unfähige oder fahrlässige Menschen zurückzuführen sind. Stattdessen sind Ursachen oft im Gesamtsystem begründet und eine Vielzahl von Faktoren – auch menschliche und allzu menschliche – leisten ihren Beitrag. Aus der Rückschau erscheint es nach Katastrophen wie Flugzeugabstürzen fast unglaublich, wie die Beteiligten nicht gesehen haben, was falsch gemacht wurde. Bemüht man sich aber wirklich um die Sicht derjenigen, die sich in der tatsächlichen Situation befunden haben, dann zeigt sich oft, dass ihr Verhalten durchaus erklärbar und unter den gegebenen Umständen sinnvoll war. Viele der als menschliches Versagen eingestuften Fehler erweisen sich bei näherem Hinsehen als Probleme, die tief in die Organisationen hineinzeigen. Dies ist natürlich kein sehr beruhigender Gedanke, eröffnet aber die Chance zu nachhaltigem Lernen.
Für mich als Informatiker und Service Manager war das Kapitel über „New Technology and Computerization“ ein Höhepunkt des Buches. Die dort aufgezeigten typischen Fehler, die bei der Verwendung neuer Technik auftreten, sind für jedes Service Desk und für jeden Software-Entwickler von Bedeutung. Der ungewohnte Kontext der Aviatik macht den Text nur spannender und an vielen Stellen erhellender als die üblichen Sachbücher zum Gegenstand des Software-Designs.
Viel Kluges wird gesagt zum Thema Sicherheitskultur. Ich möchte hier nur einen Satz zitieren „A safety culture is a culture that allows the boss to hear bad news“ (Seite 171). Damit ist das Wesentliche getroffen, wenn man von „Management Commitment“ redet.
Fazit: Ein wertvolles Buch für jeden, der sich mit Problem Management wirklich ernsthaft befassen will.
Angelo Leisinger, November 2007 |
